【連載コラム】医療ITの現場から

「突合点検」「縦覧点検」開始からの1年を振り返る

審査支払機関が2012年3月に開始した「突合点検」「縦覧点検」。開始から丸1年が経過したが、レセプト審査はこの間でどのように変わったのだろうか。

公開 2013年04月04日 08時05分

更新 2022年10月05日 10時30分

[メディキャスト]

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　「突合点検」では、処方せんを発行した医療機関のレセプトと、調剤を実施した調剤薬局のレセプトを患者ごとにひも付けして点検します。コンピュータチェックが始まる前は、保険者が1500点以上のレセプトを対象にこの点検を実施していました。2012年3月からその範囲が全てのレセプトに拡大されました。

　「縦覧点検」では、同一の医療機関が同一の患者に関して月単位で提出したレセプトを最大6カ月にわたり点検します。縦覧点検を実施することで、「3カ月に1回」「6カ月に1回」など期間や回数が限定されている処方や検査の点検が可能になりました。

　これらの点検はいずれも、電子レセプトの普及に伴い審査支払機関が導入した「コンピュータチェック」により実現された点検の仕組みです。

コンピュータチェックは7割の水準に

　社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）は2011年1月、「支払基金サービス向上計画（平成23～27年度）」を発表。その中で、原審査査定点数に占めるコンピュータチェックの比率を年々引き上げ、2015年には70％にすることを目標に掲げています。

　支払基金の「支払基金サービス向上計画の第2次フォローアップ（平成24年度）」によると、2010年度平均の40.2％に対して、2012年5月～9月の審査分の平均が56.2％となり、16ポイント増加しています。確実に目標値に近づいているようです。

原審査査定点数に占めるコンピュータチェックの寄与率（出典：「支払基金サービス向上計画第2次フォローアップ」【社会保険診療報酬支払基金】）

　コンピュータチェックの導入は、レセプト審査の効率化によるコスト削減や統一ルールに沿ったチェックレベルの平準化などが主な目的です。今後は目標達成に向け、さらにレセプトチェックの厳格化が進むことが予想されます。

2012年12月審査分に見る突合点検・縦覧点検の影響

　2012年12月審査分の「支払基金における審査状況」を見ると、査定件数は全体で58万4158件　その内、突合点検が6万3936件、縦覧点検が2万9069件となっています。全体の査定件数は、前年同月比で117％になっています。

　増加理由としては、コンピュータチェックの根幹となるチェックマスターの充実が大きく影響しているようです。「支払基金サービス向上計画の第2次フォローアップ（平成24年度）」では、コンピュータチェックの充実の内訳として以下の3点を挙げています。

チェックマスターを活用したコンピュータチェックの対象品目・項目の拡充
電子点数表を活用したコンピュータチェックの実施
原審査査定点数に占めるコンピュータチェックの寄与率

　中でも、チェックマスターの充実度については、下記図にあるように「傷病名と医薬品の適応」と「医薬品の投与量」が先行して整備が進められていることが分かります。

チェックマスターを活用したコンピュータチェックの対象品目・項目の拡充（出典：「支払基金サービス向上計画第2次フォローアップ」【社会保険診療報酬支払基金】）

　実際の医療機関の査定事例を見ても、突合点検の事例として「適応症」「過剰投与（投与量・投与日数）」が増加傾向にあり、「傷病名と医薬品の禁忌」「医薬品相互の禁忌」のチェックはあまり見られませんでした。今後はこの部分の項目の拡充が予想されます。

突合点検・縦覧点検対策にはITの活用を

　コンピュータチェックの比率が高まるにつれて、レセプト審査の緻密化がさらに進むことが予想されます。その流れを受けて、医療機関も重点的な対応が必要となるでしょう。院内のレセプトチェックルールを全職員で再検討し、返戻・査定の状況を分析しながら、返戻・査定防止に努めることが今後ますます重要になります。

　レセプト1次チェックを効率化するためには「レセプトチェックシステム」などのITを活用することも検討してもよいと思います。チェック時間の短縮とチェック精度の向上に貢献できるシステムです。

著者紹介

大西大輔（おおにし　だいすけ）　メディキャスト株式会社メディプラザ統括マネージャー

2001年一橋大学大学院MBAコース卒業後、同年日本経営入社。2002年に医療機関の“選ぶ”を支援する展示場「メディプラザ」の1号店を東京（神田）に立ち上げ、その後2003年にメディプラザ大阪、2005年にメディプラザ福岡を順次開設。2007年より東京・大阪・福岡の3拠点を統括する統括マネージャーに就任。専門の医療IT分野については、医師会、保険医協会などの公的団体を中心にセミナー講師を多数実施。

【関連サイト】

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メディプラザでは、以下のセミナー（4月20日）を開催します。

診療所で実践できる「突合点検」「縦覧点検」対策

＜東京会場＞https://meducation.jp/seminar/regist?id=20796

＜大阪会場＞https://meducation.jp/seminar/regist?id=20797

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