在宅医療への転換が進む

　医療提供体制の基本計画である「地域医療計画」が2013年に見直される。2008年施行にされた現行の医療計画では、4疾患（がん、脳卒中、糖尿病、急性心筋梗塞）と5事業（救急医療、災害医療、へき地医療、周産期医療、小児医療）における疾病別・事業別の地域医療連携ネットワークの構築が進められてきた。2013年から5年間の医療計画では、新たに「精神疾患」を加えた5つの疾患が対象となる。また東日本大震災を受けて災害医療を大幅に見直すとともに、在宅医療の構築に関する指針を地域の実情に合わせて医療計画に盛り込むよう各都道府県に要請する。武藤氏によると、国立長寿医療研究センターが中心となり取りまとめた「在宅医療体制構築に係る指針案」を参考にする方針だという。

　今後は急性期をはじめとする医療機能の強化、病院や病床機能の役割分担、在宅医療の充実など、医療サービス提供体制の改革が進む。病床機能の役割分担としては、2025年までに現在107万床ある一般病床を103万床まで絞る。一方、居住系施設や外来・在宅介護医療では、在宅介護の対象者が304万人から449万人に、居住系サービスの対象者は31万人から61万人に、1日当たりの訪問看護対象者は29万人から49万人になると見込まれる。病院医療から在宅医療への転換が図られる。

　また、2011年に開始した厚生労働省の「在宅医療連携拠点事業」を拡充する。これは、医療と介護が一体となったサービスを提供できる連携拠点を設立する事業だ。2012年度は100カ所に拡大し、将来的には市区町村ごと2000カ所の設置を目指す。武藤氏は「病気になった場合でも、可能な限り住み慣れた場所で過ごす“生活の質”を重視したサービスを提供する体制。そのため、病院や診療所などの医療機関、介護施設、地域包括支援センター、保健所、薬局などの多職種機関が協力する必要がある。中でも重要なのが医療、介護のICTを活用した情報連携だ」と語る。

在宅医療連携拠点事業のイメージ《クリックで拡大》

医療・介護の情報連携にあるギャップ

　医療・介護の情報連携について、武藤氏は「医療と介護では情報のギャップがあり難しい」と説明する。例えば、医療では国際疾病分類（ICD）という疾患コード、介護では国際生活機能分類（ICF）コードが用いられているなど、それぞれの情報を保有するデータベースの統合が難しい点を課題に挙げている。また、医療と介護では患者の捉え方自体が違うと指摘。医療は病態に着目し、本人の疾病改善を重視する疾病モデル、介護は日常生活の障害に着目し、本人の気持ちや生活の質を重視する生活モデルでありバックグラウンドが違うとし、地域包括ケアに従事する人材の育成が今後求められると説明する。

基本方針で明記された「医療・介護連携の強化」

　2012年は、6年に一度になる診療報酬と介護報酬が同時に改定される年だ。診療報酬は前回（2010年）の改定と比較して0.004％、介護報酬（2009年）は1.2％増加した。それぞれの基本方針では、在宅医療の注力や地域包括ケアシステムの構築などが示されている。

　診療報酬の基本方針では「医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化の推進および地域生活を支える在宅医療などの充実」が重点課題に掲げられている。

　一方、介護報酬改定の基本方針には「地域包括ケアシステムの基盤強化」が掲げられた。高齢者が住み慣れた地域で生活し続けることを可能にするため、「高齢者の自立支援に重点を置いた在宅・居住系サービス」「要介護度が高い高齢者や医療ニーズの高い高齢者に対応した在宅・居住系サービス」を提供する。

地域包括ケアシステムのイメージ

　また、医療と介護の役割分担・連携強化の例として「在宅生活時の医療機能の強化に向けた新サービスの創設と訪問看護、リハビリステーションの充実、みとりへの対応強化」「介護施設における医療ニーズへの対応」「入退院時における医療機関と介護サービス事業者との連携促進」が挙げられている。さらに、認知症患者へのサービス提供についても各関連施設の見直しを図るという。

4月から始まる3つの新サービス

　高齢者の在宅医療・看護については2011年に各種の関連法が改正され、2012年4月から3つの支援サービスの提供が始まる。

　1つ目は、2011年6月の改正介護保険法を受けて実施される「24時間定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス」だ。この事業は要介護高齢者の在宅生活を支えることを目的とし、訪問介護と訪問看護を一体化して密に連携しながら定期巡回と随時訪問を実施する。ケアコール端末を保有する利用者からのベッドやイスからのずり落ち対応、オムツ交換やトイレ補助などの要請に対応する。既に東京都世田谷区が2009年から同様の24時間随時訪問サービスを展開している。

　2つ目は、介護保険における複合型サービスとして2012年度から新設された「訪問看護を基盤とした小規模多機能型居宅介護」だ。医療と介護を一元化した複合型事業所を設置して、認知症患者が泊まりや通所のどちらのサービスでも柔軟に利用できるという仕組みだ。

訪問看護を基盤とした小規模多機能型居宅介護の例《クリックで拡大》

　3つ目は、2011年10月の「高齢者の居住の安定確保に関する法律の一部改正」（改正高齢者住まい法）を受けた「サービス付き高齢者向け住宅事業」。日常生活や介護に不安を抱く高齢単身・夫妻のみ世帯が、特別養護老人ホームなどへの施設に入所するのではなく、住み慣れた地域で安心して暮らすことを可能とするように創設された。国土交通省が補助金を出し、サービス付き高齢者向け住宅を60万戸の拡充を目標に掲げている。武藤氏は「サービス付き高齢者住宅に定期巡回・随時対応型サービスを組み合わせることでその普及が促進される」としている。

在宅終末期ケア連携とICT

　国立社会保障・人口問題研究所によると、2030年の年間死亡者数は160万人になると推測されている。武藤氏は「2006年の年間死亡者数100万人のうち、病院で最期を迎えた人は8割。残りが自宅、介護施設だった。今後、病院の病床数は増えないため、病院外で亡くなる人の割合が増える」とし、「在宅における終末期ケアは究極の連携システムだ」と説明した。その上で、在宅終末期ケアの一例として富山県の新川医療圏の取り組みを紹介した（関連記事：患者満足度の向上につながる地域医療連携ネットワークへの参加）。

　魚津市や黒部市、入善町、朝日町などの新川医療圏では2005年、中川医院の中川彦人氏が中心となり、在宅終末期医療や栄養管理などの検討のために「新川医療連携懇話会」を立ち上げて多職種間の連携を開始した。関係者間の情報共有のため、在宅終末医療・ケア基本診療情報、在宅療養実施計画書、在宅診療報告書などの形式を統一して紙ベースで運用していた。しかし、関係者が増えるごとに情報の行き違いなどの課題が出てきた。その後、「Microsoft Office Groove」（現Microsoft SharePoint Workspace 2010）を導入してIT化による情報共有を開始し、患者情報の迅速かつ的確な共有やペーパレスなどの管理負荷の軽減、ディスカッション機能などを活用したチームケアを推進しているという。

Microsoft Office Grooveによる情報共有の例《クリックで拡大》

　最後に、武藤氏は日本の医療提供体制の変遷などを解説した『病院の世紀の理論』（猪飼周平著）では「病院の世紀の終わりが提唱されている」と紹介した。「20世紀の医療は“病院の世紀”であったが、医療システムが生活の質に結び付いて評価され、地域社会に戻りつつある21世紀は“地域包括ケアの時代”へと変革する」と締めくくった。