1. 医師の不足
2. 患者の大病院への集中
3. 専門性に偏った医療提供体制
4. プライマリケア体制の未整備
5. 医療費の高騰

　特に「1. 医師の不足」については、「地域格差や医療機関間の格差、診療科間の格差、夜中・休祭日などの時間帯による“医師の偏在”が原因であり、“医療需要と医師数との不均衡”がさらに助長している」と説明する。

　実際、医師数の地域格差は調査結果の数字にも表れている。2010年の「医師・歯科医師・薬剤師調査」における「都道府県別の人口10万人当たりの医師数」によると、全国平均が「230.4人」となり、一番多い東京都「303.7人」と最下位の埼玉県「148.6人」とでは大きな開きがある。この調査では300人を超えている都道府県は東京都と徳島県（304.0人）、京都府（302.3人）と3地域あるが、梶井氏は「これらの地域でも医師が充足しているわけではない。どの地域でも医師不足が起きている」と指摘する。

医師数の増加、公立病院の改革――国の医療政策の現状と課題

　政府は地域医療再生基金以外にも、地域医療の問題解決に向けた施策を進めている。例えば、医師不足については「医学部の入学定員の増加」策がある。人口10万人当たりの医師数が少ない地域の医学部の入学定員を2008年から増加させた結果、医学部定員削減が行われていた2007年度（7625人）と比べて、2012年度には約18％増となる8991人まで医学部の定員が増えている。

　また、地域医療の基幹的な医療機関として重要な役割を担う公立病院の改革にも着手している。公立病院は、経営収支が黒字である医療機関の割合が2008年には全体の3割にも満たないなど、経営効率の悪さが指摘されることが多い。

　総務省は2009年に「公立病院改革ガイドライン」に基づき、各地の公立病院の改革に着手。このガイドラインでは「経営の効率化」「再編・ネットワーク化」「経営形態の見直し」を柱として、公立病院の果たすべき役割を明確化した抜本的な改革を実施し、212病院が経営形態を見直し、153病院が統合・再編を行った。

公立病院改革ガイドラインの概要（講演資料より、以下同）

　梶井氏は「公立病院改革ガイドラインには、批判的な意見も非常に多かった。しかし、このガイドラインを契機に診療報酬改正の後押しもあり、2012年度には半数以上の病院の経営収支が黒字化したなどの成果があった」と説明する。

医師／地域医療支援対策には、都道府県で温度差が

　公立病院は、特に山間部や離島などの民間医療機関の設置が難しい過疎地域における「へき地医療」を提供する役割を担う。政府は5年ごとの「へき地医療計画」を策定し、現在は第11次計画が進められている。第9次計画（2001年～2005年）では都道府県ごとに「へき地医療支援機構」を設立し、へき地の診療所で勤務する医師の支援などを行っている。また、厚生労働省のバックアップの下で、地域医療を支援する「地域医療支援センター」が多くの都道府県で設立されるなどの支援施策が打ち出されている。

へき地医療支援体制のイメージ

　梶井氏は、各地の取り組みを見ていく中で「支援機構やセンターの生かし方は、都道府県によって異なる。それぞれの取り組みには温度差があり、その影響が成果に如実に表れている。現状の施策だけでは限界があり、さらにボトムアップするための対策が必要である」と感じたという。

　梶井氏によると、医師不足対策の限界の要因は2つあるという。1つは「職業選択の自由」。医師は診療科や勤務場所、開業などを自分で決めることができるが、どうしても都市部に集まる傾向がある。もう1つは、誰でも、いつでも、どこでも医療機関にかかることができる「フリーアクセス制」だ。梶井氏は「現在抱えている医療課題を生み出した要因でもある。海外では医師の地理配分を制度化したり、かかりつけ医を義務化している国もあるが、日本での導入は難しい。医師の自由を守りつつ、限りある医療資源を皆で共有することを国民全員で考えなければならない時期にきている」と語る。

都道府県、二次医療圏、市町村での医療対策の現状と課題

　梶井氏は「各医療機関は自助努力しているが、限界がある。地域全体で医療提供体制や医療機関の役割を明確にしなければならない。二次医療圏や市町村単位ではなく、全体の流れを見て旗振り役を担う都道府県のリーダーシップが不可欠」と言う。

　現在の医療圏は都道府県や市町村などの行政圏域で分かれているが、実際には異なる医療圏の医療機関に受診する患者も多い。「行政圏域ではなく、日常の生活圏域での医療提供を構築することが必要」（梶井氏）。そうした課題の解決策としては、総務省が2008年に発表した「定住自立圏構想」モデルの構築が考えられる。

　定住自立圏構想とは、同じ文化、歴史、地理的な背景を持った自治体が県境を越えた圏域を構築するという構想を指す。具体的には、ある地域で人口の多い都市「中心市」と生活・経済面で関わりの深い「周辺市町村」が協定を締結し、定住自立圏を形成する。中心市が策定した定住自立圏共生ビジョンに従って、医療や福祉、教育など生活に必要な民間・行政機能の地域全体で提供する。

定住自立圏構想のイメージ

　医療分野での連携では、中心市の総合病院に患者が集中しないようにしたり、周辺市区町村の医師が診療を行えない場合は中心市から医師を派遣することなどが想定されている。総務省によると、中心市宣言を行った市は92市、定住自立圏は78圏域で形成されているという（2014年3月14日現在）。

4地域での成功事例を紹介

　梶井氏は、地域医療の改善に対する具体的な取り組みを紹介。「行政や大学、医療機関、医師会、住民が一体となって取り組んでいる。これらの成功事例には知恵・工夫があり、学ぶことはたくさんある」と語る。

地域医療を担う“総合医”の育成が重要

　梶井氏は「医学・医療技術が進歩したことで診療分野が細分化され、医師の専門分化が進んでいる。一方で高齢社会が進んだことを受け、1人の患者が複数の慢性疾患を抱える。そのため、病気の治療から予防管理、身体機能の回復、見守りなどを含め、医師の役割が多様化している。これからの地域医療では、生活の質にも注目しながら、住民一人ひとりに寄り添って支援できる総合的な医療活動が求められる」と説明する。

　自治医科大学の地域医療学センターでは、専門領域に捉われない幅広い診療が行える医師像を以下のように提唱している。

1. 幅広い症状に対して診療できる
2. 初期救急には必ず対応できる
3. 地域のニーズに応じて自らを柔軟に変化させることができる

　梶井氏は「上記3つの要件を備えた医師の育成を今後目指す必要がある」と語る。特に地域医療では在宅医療が鍵を握ることから、「チーム医療や多職種連携による切れ目のない最適な連携システムが求められる」という。

切れ目のない最適な連携

地域医療の現状分析に欠かせない「地域医療データバンク」事業

　梶井氏は「地域医療政策の立案・実施をする上では、各地域の現状分析が重要。そのため、地域情報のデータ化が鍵を握る」と強調する。その仕組みとして、自治医科大学地域医療学センターでは地域情報の集積や分析を行い、情報を提供する体制を構築する「地域医療データバンク」事業を展開している。

　地域医療データバンクは、2009年に群馬県をモデルとして構築・運用を始めた事業。GIS（地理情報システム）などを活用し、レセプト情報や人口動態データなどを分析して可視化することで、地域における医療の効率化を目指そうというものだ。

「地域医療データバンク」事業

　「地域医療データバンクの構築や、データ分析に基づいた政策立案ができる人材の育成、分析に基づいた最適な医療圏域や提供体制への再構築などで、新しい地域医療体制の創出を支援していきたい」（梶井氏）