達増知事は、各種の調査・統計結果を説明しながら、「岩手県の地域医療の現状は大変厳しい状況にあり、その一番の問題は“医師の絶対数の不足”だ」と指摘する。岩手県の医師数は増加傾向にあるものの、人口10万人当たりで「189.6人」で全国平均（226.5人）よりも37人少ない（出典：厚生労働省「医師・歯科医師・薬剤師調査」2012年12月31日時点）。近年、全国平均との差は拡大傾向にある。特に病院勤務医の減少が著しい。岩手県は、全国で最多となる20施設の県立病院と4施設の診療センターなどの公立病院を運営している。公立病院の常勤医師の数は、2001年度の「545人」をピークに減少しており、2012年度末では約1割減となる「485人」。「減少数である60人分は、300床規模の県立病院2施設分の医師数に相当する」（達増知事）

　また、沿岸部に位置する県立病院の常勤医師数は深刻化。2012年3月末には「128人」となり、2004年3月の「167」人と比べると2割以上減少している（図1）。被災直後は支援活動によって医師数が若干増加したが、「例えば、被災直後のある県立病院では常勤医2人の体制で60床の病院を維持するなど過酷な勤務環境の中で診療に当たる状況にあった」（達増知事）。

岩手県が背負う、地域医療の大きなハンデ

　人口10万人当たりの医師数は、西日本地域が多く東日本地域で少ない「西高東低」の状況である。最少の埼玉県（148.2人）と最多の京都府（296.7人）を比較すると、その格差は約2倍となり、地域偏在があることが分かる。ちなみに岩手県の人口10万人当たりの医師数は「約190人」であり、全国40位という状況だ。

　医師数が比較的多い西日本地域でも、実際はより多くの医師が必要とされている。厚生労働省が2010年に調査した「病院等における必要医師数実態調査」の結果によると、全ての都道府県で「現在の医師数よりも医師が必要」という結果が出ている。この調査では、「岩手県が病院の機能を維持するためには、現在の医師数の『1.4倍』が必要であり、全国で最も不足している」という結果も示されている。

　入院医療を中心とした一般的な医療を提供する区域として設定される「二次医療圏」。岩手県では、9つの二次医療圏を設定している。その1つである「宮古二次医療圏」は、東京都よりも広い面積を医師94人でカバーする必要がある。また、地理的な特性によって中核病院への受診へのアクセスに2時間近くの時間を要するなど、達増知事は「岩手県の地域医療は大きなハンデを背負っている」と説明する。

都市部固有の地域医療の課題も

　達増知事は「医療崩壊の危機は、地方に限った問題ではない。都市部にも特有の課題があり、医療崩壊の危機が迫っている」と指摘する。その例として達増知事は、救急患者の搬送における病院の受け入れ拒否回数が3回以上となる、いわゆる「救急患者のたわい回し」問題を挙げる。「たらい回し」とされた件数は、2012年には全国で約1万7000件発生し、このうち半数以上の約9000件が首都圏で発生している。また、全国平均の発生率3．8％を上回っているのは、主に都市部が中心だ（出典：総務省消防庁「平成24年中の救急搬送における医療機関の受入状況等実態調査」）。

　上記の調査では、受け入れ拒否の約48％が「スタッフ不足などにより処置困難」「医師不在」など人材不足を理由にしているという。医師が比較的多いといわれる都市部においても、病院機能の偏在や時間帯などによって医師が不足している状況がうかがえる（図2）。

　今後全ての都道府県で高齢者の割合は増加するが、2025年までに東京都や埼玉県、神奈川県、大阪府、兵庫県などでは2010年と比較して1.5倍以上増加することが見込まれている。これに伴い、急激な医療需要の増加が予想されている（出典：国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口」《2013年3月推計》）。

　また、医療需要の増大に対応するためには、医師数を増加させることが不可欠。医師の増加を上回って高齢化が進展しており、団塊世代が75歳以上となる2025年には、さらに深刻な状況になると予想される。こうした状況を踏まえて、達増知事は「“医療崩壊”の回避は、もはや全国共通の課題。今こそ、全国民が医療崩壊の危機を共有し、安心で持続可能な医療提供体制の構築に向けた取り組みに着手する必要がある」と強調する。

オール岩手体制で“医療機関の復興と医師の確保”を

　現在、岩手県では地域医療の再生支援策、復興に向けた活動などを進めている。沿岸部の被災地における医療提供施設数は、震災前と比較して「91.7％」まで回復した。しかし、被災者が実感する生活の回復度は「回復した」が4.8％、「やや回復した」の43.2％を合わせても半数に届かない状況だ（出典：岩手県「いわて復興ウォッチャー調査」2013年11月）。

　「応急仮設住宅などで避難生活を続けている住民が3万4000人いる。岩手県は2014年度からの3年間を“本格復興期間”と位置付け、『安全の確保』『暮らしの再建』『なりわいの再生』を3原則に掲げ、本格的な復興策を“オール岩手で推進する”予定」（達増知事）

　現在、岩手県は、応急仮設住宅における継続的な健康維持・増進の支援のために被災者への「心のケア」や県医師会の診療所運営による被災地の医療提供体制を支援している。また、NPO法人による食生活応援講習会などを開催。さらに被災地のプライマリケア体制を早期に回復するため、被災した医療施設の移転・新築への支援を行うとともに、震災により全壊した3つの県立病院の再建に取り組んでいる。

　絶対数が不足している医師確保対策の主幹を担うのが「医師養成奨学金制度」の運用だ。岩手県では2008年度から奨学金制度の拡充を行い、現在3つの制度により毎年度55人の貸付枠を設けて、医師を養成している。医学生1人当たり1400万円～3000万円程度の奨学金を貸し付け、地域医療に6～9年従事すれば返還が免除される制度だ。

　この奨学金制度を利用した医師が病院に配置されるのは2018年度以降になる。岩手県ではそれに合わせて、医師のキャリア形成と地域の医療機関への勤務を両立できる配置調整の検討に着手する予定だ。その他、「医師確保対策アクションプラン」を2005年に策定し、高校生から医学生、臨床研修医を経て岩手県内に定着するまでの医師のライフステージに沿った総合的な取り組みも進めている。これは「育てる」「岩手に残ってもらう」など5つの視点で構成されており、その中の1つに「県民総参加型」の地域医療体制づくりが含まれている（図2）。

　県民総参加型の地域医療体制づくりについて、達増知事は「“コンビニ受診”とも表現される患者の安易な受診行動が、勤務医の過重な業務負担やそれを理由に疲弊して病院を辞めるという“医師不足の悪循環”を招いている。地域の医療を確保するためには、県民にも『医療を支える大きな役割を担っている』という意識を持った行動が必要である」ことを理由に挙げている。岩手県は現在、「県民みんなで支える岩手の地域医療推進会議」を設置し、地域医療体制づくりを県民運動として推進している（図3）。岩手県によると、こうした取り組みは全国初であるという。

　しかし、前述したように岩手県の地域医療の改善の取り組みは慢性的な医師不足を解消するまでには至っていない。また、沿岸部の被災地では慢性的な医師不足が復興の障壁になっている。達増知事は「県レベルでの活動では限界があり、根本的な解決にはつなげられないのが現状」と分析している。

国における「医師確保対策」への評価

　日本政府は医師不足に対処するため、2008年度から医学部定員数を増やし、2013年度までに約1400人まで増加している。しかし、前述した「病院等における必要医師数実態調査」では全国で不足している医師数は約2万4000人と報告されており、相当な期間を要することが見込まれる。

　また、社会保障制度改革における「医師確保対策」として、都道府県が設置する「地域医療支援センター」の機能強化、都道府県知事による病院への医師派遣要請などが議論されている。その点について「国レベルで取り組むという視点が欠けている」と達増知事は指摘。その上で「医師の地域偏在を根本的に解消するには、全国レベルでの施策を速やかに実施する必要がある」と見解を述べた。

岩手県が提言する「地域医療基本法」とは？

　達増知事は「医師の地域偏在を解消するために、被災地・岩手県から新たな法律として『地域医療基本法』を制定すべきだ」と提言する。既に岩手県では、地域医療基本法の制定を具体化していくために、その草案を作成している。ここからは地域医療基本法（草案）の概要を紹介する。

　地域医療基本法（草案）は「第1章 総則」「第2章 地域医療再生計画基本等」「第3章 基本的施策」「第4章 地域医療再生協議会」などで構成される。

「第1章 総則」

　「第一章　総則」によると、この法律の目的は「地域医療の再生の基本となる事項を定めることにより、地域医療の再生を総合的かつ計画的に推進すること」と定義されている。また、「医師の地域偏在を解消し、国民が等しく適切な医療を受けることができること」を基本理念に掲げている（図5）。達増知事は「国や地方公共団体、医療機関、国民、医師などの責務を明確化し、地域医療の再生に向けて主体的に取り組むことが前提となる」と説明する。

「第2章 地域医療再生計画基本等」

　「第2章 地域医療再生計画基本等」では、地域医療の再生を推進するため必要な施策に関する基本計画の策定を、国や地方公共団体が役割を分担しながら立案することを規定している。

　例えば、日本政府には地域医療再生の基本的な方向、医師の計画的な養成と地域への配置に関する事項、医師の処遇に関する事項などを盛り込んだ「地域医療再生基本計画」の策定を義務付ける。また、都道府県においては、二次医療圏ごとの医師の配置や処遇に関する事項を盛り込んだ「都道府県地域医療再生計画」を策定し、国の基本的方向に基づき地域の実情に応じた地域医療の再生に関する施策の推進を定義している。

「第3章 基本的施策」

　「第3章 基本的施策」では、日本政府や地方公共団体が実施すべき基本的施策を規定。日本政府においては医師の計画的な養成と適正な配置を図るために必要な施策を実施することとし、地方公共団体においては国の施策に基づき医師の二次医療圏ごとの配置に関する具体の施策を実施することと規定している。また、医師の意欲を低下させることがないよう、地域医療に従事する医師のキャリアアップ支援を盛り込んでいる。

　達増知事は「第3章が地域医療基本法の柱。全国レベルで医師の地域偏在を解消するための取り組みを実施することで、初めて地域医療の再生に向けた課題を根本的に解決することができるものと考えている」と説明する。

「第4章 地域医療再生協議会」

　公的医療機関の開設者や医学部がある大学の学長、地域医療に従事するメンバーで構成される「地域医療再生協議会」の設置を規定している。

日本の「医療崩壊」を回避するための提言

　達増知事は「地域医療の崩壊は、もはや地方だけの問題ではない。国民1人ひとりが医療の担い手として問題を共有し、行動することが大切。医療崩壊の危機を国民全体で共有し、日本の英知を結集させながら、安心で持続可能な医療提供体制を構築していく必要がある。今こそ、国民的議論を展開し、“医療崩壊”の危機を回避するとき。日本の医療の再生、被災地の本格復興に向けて、被災地・岩手県から地域医療基本法の制定を提言する」と講演を締めくくった。