レセプト審査の強化とIT化の恩恵：【連載コラム】医療ITの現場から

東日本大震災の影響で延期されていたレセプト請求の「突合点検」と「縦覧点検」が2012年3月審査分から実施される。診療所に対する審査がより厳格になる中、その作業負荷の軽減のためのIT化が進められている。

[大西大輔，メディキャスト]

2012年3月請求分から「突合点検」「縦覧点検」を開始

　医療機関が支払い審査機関に提出するレセプト請求の電子化は、2006年の「レセプトオンライン請求の義務化」（2009年に一部緩和）を受けてその後順調に普及しています。診療所がレセプトコンピュータ（以下、レセコン）で作成し、オンライン請求または電子媒体で提出する「電子レセプト」の割合は、医療機関数ベースでは8割を超え、請求件数ベースでは92.5％を占めています（社会保険診療報酬支払基金の2011年12月現在の調査結果より）。

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　また、2011年の東日本大震災の影響で延期されていたレセプトの「突合点検」と「縦覧点検」が2012年3月審査分から実施されることになりました。

　突合点検とは、処方せんを発行した医療機関の医科・歯科レセプトと調剤を実施した薬局の調剤レセプトを患者単位で照合する審査のことです。縦覧点検とは、1人の患者のレセプトについて医療機関単位で過去6カ月のレセプトを対象にその妥当性を検証する審査です。その審査の結果、病名漏れなどや重複請求などの不整合が起こった場合、医療機関への支払額からその金額が差し引かれます。

　このようなレセプト審査強化を受けて、最近注目されているのが「レセプトチェックソフト」です。今回は、レセプトチェックソフトについて考えてみましょう。

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