【連載コラム】医療ITの現場から
レセプト審査の強化とIT化の恩恵
東日本大震災の影響で延期されていたレセプト請求の「突合点検」と「縦覧点検」が2012年3月審査分から実施される。診療所に対する審査がより厳格になる中、その作業負荷の軽減のためのIT化が進められている。
2012年3月請求分から「突合点検」「縦覧点検」を開始
医療機関が支払い審査機関に提出するレセプト請求の電子化は、2006年の「レセプトオンライン請求の義務化」（2009年に一部緩和）を受けてその後順調に普及しています。診療所がレセプトコンピュータ（以下、レセコン）で作成し、オンライン請求または電子媒体で提出する「電子レセプト」の割合は、医療機関数ベースでは8割を超え、請求件数ベースでは92.5％を占めています（社会保険診療報酬支払基金の2011年12月現在の調査結果より）。
また、2011年の東日本大震災の影響で延期されていたレセプトの「突合点検」と「縦覧点検」が2012年3月審査分から実施されることになりました。
突合点検とは、処方せんを発行した医療機関の医科・歯科レセプトと調剤を実施した薬局の調剤レセプトを患者単位で照合する審査のことです。縦覧点検とは、1人の患者のレセプトについて医療機関単位で過去6カ月のレセプトを対象にその妥当性を検証する審査です。その審査の結果、病名漏れなどや重複請求などの不整合が起こった場合、医療機関への支払額からその金額が差し引かれます。
このようなレセプト審査強化を受けて、最近注目されているのが「レセプトチェックソフト」です。今回は、レセプトチェックソフトについて考えてみましょう。
レセプト審査の厳格化に伴うIT活用
2012年3月分から実施される2つの点検では、長年経験を積んだ医療事務スタッフが目視でチェックしても、その間違いを見つけることは非常に難しくなります。例えば、縦覧点検では過去6カ月にわたる複数のレセプトデータをチェックするため、確認漏れが起こることもあります。このチェックをシステム化すれば、より迅速で正確に問題のある項目を発見できます。
突合点検の点検項目リスト［社会保険診療報酬支払基金の資料を基に編集部が作成］
縦覧点検の点検項目リスト［社会保険診療報酬支払基金の資料を基に編集部が作成］
従来、レセプトチェックソフトは比較的高価であったため、病院を中心に普及してきました。しかし、2011年ごろから機能を絞り、価格を抑えた診療所向けのシステムが相次ぎ発売されたことで、診療所での導入も広まりつつあります。その導入費用は医療事務スタッフの人件費よりも安く、電子カルテのオプション程度の価格です。
| 製品名 | 提供企業 | 関連URL |
|---|---|---|
| 診療所版 MightyChecker PRO | エーアイエス | http://www.tais.co.jp/products/08_mccl/ |
| 点検サブシステム | エム・エイチ・アイ | http://www.mhint.jp/mhiri_subsystem.html |
| レセプト博士NEO For Clinic | NTTデータ アイ | http://www.nttd-i.co.jp/products/receipt/01.html |
| べてらん君コラボ | 日立メディカルコンピュータ | http://www.hitachi-mc.co.jp/products/beteran/ |
| レセ電ビューア | ピーエスシー | http://freesoft001.seesaa.net/article/203608114.html |
| チェックアイ | ニチイ | http://www.nichiiweb.jp/medical/service/totalservice/checkeye.html |
| レセ楽net | ラジエンスウェア | http://recerakunet.com/ |
| レセチェッくん | レセデンドットコム | http://www.rezeden.com/page_4.html |
レセコンのオプション機能や代行サービスの利用も
レセプトチェックソフト以外にも、レセコンベンダーが自社レセコンのオプションとしてチェック機能を提供しており、またレセプト請求を代行しているサービス事業者の点検サービスなども利用可能です（関連製品一覧：レセプトコンピュータ製品一覧）。
電子レセプトによる請求が普及したことで、支払い審査機関もデータを取り込んで効率的にチェックを行う審査システムを導入しています。審査システム導入の当初から「グレーゾーンの範囲が縮小されて、返戻が増加するのではないか」といわれていました。実際に返戻されるケースが増えていると聞きます。今後はチェック内容がさらに高度化し、審査がより厳格になることが予想されます。支払い審査の結果で支払額が差し引かれることがないように、診療所のIT化の中でも効果が高いであろう「レセプトチェックのIT化」を検討してはいかがでしょうか。
Copyright © ITmedia, Inc. All Rights Reserved.
【連載コラム】医療ITの現場から
新着ホワイトペーパー PR
-
市場調査・トレンド
[コパード株式会社] 約9割が負担を実感 Salesforceのテスト業務に関する実態調査で見えた課題とは -
市場調査・トレンド
[コパード株式会社] 「Salesforce」開発・運用におけるAI活用実態調査レポート -
事例
[テクバン株式会社] 1画面でITサービスデスク業務が完結 太陽ホールディングスに学ぶデバイス管理 -
製品資料
[デジタルサーカス株式会社] ライセンス無料 Drupalベースの「多言語ECサイト開発用パッケージ」の実力は？ -
製品資料
[デジタルサーカス株式会社] 日本発グローバル企業用Drupal「Risley（リズリー）」の実力とは？
こんなメディアも見られています
TechTargetジャパンに関連する情報をお探しであれば、こちらのメディアもお役に立てるかもしれません。
ベンダーコンテンツ PR
From Informa TechTarget
SpecialPR
アクセスランキング
-
1
半数がブルーカラー転向を視野に？ ベテランエンジニアを追い込む“54歳の壁”
-
2
OpenAIやAnthropicでさえ制御不能 2026年夏「3大サイバー攻撃」の衝撃
-
3
IT製品の導入に関するアンケート「セキュリティ」編
-
4
見落としが多発、AI普及＆データ急増に伴うネットワーク課題の意外な原因とは？
-
5
法務と開発者で「言葉が通じない」問題 トヨタやソニーが語るOSS管理の真実
-
6
なぜ「全社配布Copilot」は使われないのか？ 失敗に学ぶAI定着
-
7
【専門家に聞く】シャドーAIや過剰共有のリスクを防ぎ、安全に生成AIを活用するポイントとは？
-
8
「Windows」の不要なファイルを安全に消して容量を空ける方法
-
9
【コスト分析】事例が示す中堅・中小向けERPの最適コスト構造
-
10
IT製品の導入に関するアンケート「サーバ＆ストレージ」編
ホワイトペーパーランキング PR
-
1
家庭用Wi-Fiルーターの業務利用は危険？ 避けるべき理由と具体的な対策
-
2
Microsoft 365のメールセキュリティ、3つの“死角”と追加で検討すべき対策とは
-
3
システムの保守がモダン化を阻む？ 「変えない判断」から脱却する方法とは
-
4
AI駆動攻撃にどう対抗する？ 超速の攻撃からエンドポイントを保護する方法
-
5
不審メールの経路や見せ方に変化？ 2026年夏の3事例から見えた動向と対処方法
-
6
プログラミング不要で誰でも実現できる、ネットワーク運用管理の自動化とは
-
7
Linux初心者でも知らないとまずい「RHEL」「SLES」の違いとは？
-
8
東大教授と考える、AI時代の「データ主権」「信頼性」「ガバナンス」の在り方
-
9
「IT史に名を残すシステム障害」8選
-
10
最速72分でデータが流出？ 最新の脅威トレンドや侵入手法から分かった防衛策
TechTargetジャパン SNS
@techtarget_itmをフォロー
インフォメーション
注目情報をチェック
TechTargetジャパンをフォロー