【連載コラム】医療ITの現場からレセプト審査・指導対策は「正しいカルテ、正しいレセプト」の作成から

カルテの経過欄とコスト欄を一致させることが「レセプト審査・指導対策」になる。今回はカルテ記載の重要性を考える。

[大西大輔，メディキャスト]

カルテ2号用紙の例《クリックで拡大》

　診療記録を記載するカルテ2号用紙は、紙面の左側に医師が実際に診療した経過（主訴、所見、指導内容など）を記載し、右側に医療機関が請求できるコスト（初・再診料、処方、処置、検査、管理料など）を記載するのが一般的です。しかし、実際の紙カルテを見ると、左右ではなく上下に書かれていたり、経過とコストが交互に書かれていたりと、医師や診療所によってかなり異なっているのが実情です。今回はカルテ記載の大切さについて考えていきたいと思います。

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