紙カルテでは実現できない情報利用が可能な電子カルテ：【連載コラム】医療ITの現場から

電子カルテの導入メリットに「紹介状などの書類作成の業務を簡素化できる」点が挙げられる。医療機関のIT化が進むにつれて、作業負荷の軽減だけでなく「情報の二次利用」への効果も高くなってきた。

[大西大輔，メディキャスト]

電子カルテを導入したら、腱鞘炎が治った

　電子カルテの導入効果として「紹介状（診療情報提供書）の作成が楽になった」という声を聞きます。他医療機関との連携が多いクリニックでは、1日に相当数の紹介状を書きます。電子カルテを導入する前は紹介状を作成するために、診療時間外に長時間にわたり作業をしていたケースも多かったようです（連載インデックス：【連載コラム】医療ITの現場から）。

　紹介状に記載される主な項目は以下の7点です。

1. 患者の頭書き
2. 傷病名
3. 紹介目的
4. 既往歴および家族歴
5. 病状経過・検査結果
6. 治療経過
7. 現在の処方

　これらの情報について、受け取った病院の医師が読みやすいように丁寧に書くためには、1通当たり相当な時間を要することは間違いありません。

　一方、カルテに全て記載されている情報なので、カルテからコピー＆ペーストできれば、より正確に紹介状を作成できます。また、カルテ文例登録や過去に作成した紹介状の情報の引用などの機能も併せると、さらに簡単・スピーディに作成できます。

　電子カルテの導入メリットとして「紹介状の作成にかかる作業が減って、（作業負荷で発生する）腱鞘炎が治った」という話があるほどです。その他、PACS（医用画像管理システム）と連携した場合、その検査画像を紹介状に貼り付けることも可能です。

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