ユーザーメイドで何が悪い!? 「インシデントレポート」からの教訓：J-SUMMITS 連載コラム「電気羊はユーザーメードがお好き!?」

ささいな手違いが重大事故にもつながりかねない医療の現場。そのリスク排除の一助となるべきITシステムだが、実際にはIT化が起因となるリスクを抱えてしまうこともある。

[佛坂俊輔，日本ユーザーメード医療IT研究会]

医療安全のためのインシデントレポート

　医療現場における電子カルテの導入や利用に関するエッセイ集『電子カルテは電気羊に食べられる夢を見るか』（加藤 五十六 著）を題材に、「日本ユーザーメード医療IT研究会」（J-SUMMITS）のメンバーが、現場が抱える課題の解決策をリレー形式で提案する本連載。今回は「誤りは人の常」「インシデントレポート」の2章を取り上げる。

　医療安全の医療現場に内在するリスクを把握するための情報ツールとして、多くの医療機関が「インシデントレポート」を導入している。加藤氏は、上記2章の中で医療安全へのシステムアプローチやインシデントレポートの重要性を述べている。本稿では、佐賀県医療センター好生館 整形外科医長・医療情報室長である佛坂（ほとけざか）俊輔氏が、自身の経験を踏まえながら、医療安全を確保できる医療情報システムのあるべき姿を提案する（編集部）。

連載インデックス

• 序章：医療現場のIT化に尽力した加藤五十六先生
• 第1回：電子カルテ導入成功の秘訣は「ベンダーのキーパーソンを見極める」こと
• 第2回：電子カルテの家系図は「単なるお絵かき」では済まされない
• 第3回：ダチョウ倶楽部の解散が病院経営を改善する!?
• 第4回：一患者一生涯カルテは実現可能？　そのシステム要件を整理してみた

筋違いな警告メッセージを表示する電子カルテ